Лімфорея у тиреоїдній хірургії

В. О. Паламарчук

doi:10.24026/1818-1384.3(55).2016.77456

Автор(и)

В. О. Паламарчук Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, Київ, Україна

DOI:

https://doi.org/10.24026/1818-1384.3(55).2016.77456

Ключові слова:

лімфатична протока, лімфорея, дисекція шиї, соматостатин, рак щитоподібної залози

Анотація

Мета роботи – розробка методів профілактики пошкодження грудної лімфатичної протоки (ГЛП), консервативного та хірургічного лікування лімфореї.

Матеріали та методи. Проаналізовано прояви лімфореї у 736 пацієнтів після хірургічного втручання на щитоподібній залозі та шляхах регіонарного лімфовідтоку. Без передопераційного контрастування ГЛП виконано 539 операцій і 197 – з її контрастуванням підвищеним вмістом тригліцеридів. Терапевтична корекція лімфореї проводилась при добовому дебіті до 500 мл. При неефективності консервативної терапії або при лімфореї, яка перевищувала 600–800 мл на добу, виконувалась хірургічна корекція лімфореї.

Результати та обговорення. Проаналізовано 19 випадків помірної (до 500 мл/добу) та середньо-тяжкої (600–1500 мл/добу) лімфореї. В 16 (84,2%) випадках лімфорея спостерігалася з лівих відділів шиї, в 3 – з правих. Частота лімфореї була в 2,3 раза (2,1% проти 4,8%) більшою при повторних операціях та в середньому складала 3,5% у випадках з неконтрастованими лімфатичними протоками. Контрастування лімфатичних судин перед операцією знизило цей показник до 0,5%. Помірна лімфорея (майже у 90%) піддавалася консервативній терапії, яка була застосована у 8 пацієнтів, та спостерігалася протягом (8±5,4) дня, у 7 (87,5%) з них відзначалась позитивна динаміка. В одному випадку (12,5%) після неефективної консервативної терапії впродовж 13 діб було проведено оперативне ушивання дефекту ГЛП. Хірургічну корекцію лімфореї застосовували в 11 пацієнтів із середньо-тяжкою лімфореєю, дефект ГЛП ушивали синтетичним шовним матеріалом у 9 (81,8%) пацієнтів, у 3 (18,2%) хворих використовували метод тампонування порожнини м’язово-жировим клаптем.

Висновки. Інтраопераційне пошкодження ГЛП пов’язане не тільки з варіабельністю анатомії лімфатичних судин, а й складністю їх візуалізації внаслідок «режиму голоду» пацієнта. Застосування за 3 години до операції тригліцеридів як маркера лімфатичних судин є високоефективним і безпечним методом профілактики пошкодження ГЛП та її гілок. При лімфореї до 500 мл можливе консервативне лікування, при втратах більше 600 мл/добу показана хірургічна корекція. Застосування місцевих м’язово-жирових трансплантатів на додачу до ушивання джерела лімфореї збільшує ефективність в закритті хілезних свищів.

Біографія автора

В. О. Паламарчук, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, Київ

Паламарчук Володимир Олександрович, завідувач хірургічним відділенням, доктор меднаук

Посилання

Перельман, М.И. Хирургия грудного протока / М.И. Перельман, И.А. Юсупов, Т.Н. Седова. – М., 1984. – 133 c.

Collard, J.M. Conservative treatment of postsurgical lymphatic leaks with somatostatin-14 / J.M. Collard, P.F. Laterre, F. Boemer, M. Reynaert, R. Ponlot //Chest. – 2000. – 117. – P. 902–905. https://doi.org/10.1378/chest.117.3.902

Coskun, A. Somatostatin in medical management of chyle fistula after neck dissection for papillary thyroid carcinoma / A. Coskun, M. Yildirim // Am J Otolaryngol. – 2010. – 31. – P. 395–396. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2009.05.002

Crumley, R.L. Postoperative chylous fistula prevention and management / R.L. Crumley, J.D. Smith // Laryngoscope. – 1976. – 86. – P. 804–13. https://doi.org/10.1288/00005537-197606000-00008

Greenfield, J. Variation in the terminal portion of the human thoracic duct / J. Greenfield, M.I. Gottlieb // Arch Surg. – 1956. – 73. – P. 955–9. https://doi.org/10.1001/archsurg.1956.01280060055012

Lee, Y.S. Postoperative complications of thyroid cancer in a single center experience / Y.S. Lee, K.H. Nam, W.Y. Chung, H.S. Chang, C.S. Park // J Korean Med Sci. – 2010. – 25. – P. 541–545. https://doi.org/10.3346/jkms.2010.25.4.541

Lorenz, K. Management of lymph fistulas in thyroid surgery / K. Lorenz, M. Abuazab, C. Sekulla, P. Nguyen-Thanh, M. Brauckhoff, H. Dralle // Langenbecks Arch Surg. – 2010. – 395. – P. 911–917. https://doi.org/10.1007/s00423-010-0686-2

Nouwen, J. Lymphocele after neck dissection / J. Nouwen [et al.] // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 2004. – V. 113. – P. 39–42. https://doi.org/10.1177/000348940411300108

Mincher, L. The successful treatment of chylous effusions in malignant disease with octreotide / L. Mincher, J. Evans, M.W. Jenner, V.A. Varney // Clin Oncol (R Coll Radiol). – 2005. – 17. – P. 118–121. https://doi.org/10.1016/j.clon.2004.06.016

Priego Jiménez, P. Chyle fistula in right cervical area after thyroidsurgery / P. Priego Jiménez, M.V. Collado Guirao, R. Rojo Blanco, R. Grajal Marino, G. Rodríguez Velasco, A. García Villanueva // Clin Transl Oncol. – 2008. – 10. – P. 593–596. https://doi.org/10.1007/s12094-008-0257-4

Roh, J.L. Prospective identification of chyle leakage in patients undergoing lateral neck dissection for metastatic thyroid cancer / J.L. Roh, D.H. Kim, C.I. Park // Ann SurgOncol. – 2008. – 15. – P. 424–429. https://doi.org/10.1245/s10434-007-9692-1

Rosing, D.K. Penetrating traumatic thoracic duct injury treated successfully with octreotide therapy / D.K. Rosing, B.R. Smith, V. Konyalian, B. Putnam // J Trauma. – 2009. – 67. – E20–E21. https://doi.org/10.1097/01.ta.0000236052.38469.8e

Smoke, A. Chyle leaks: consensus on management? / A. Smoke, M.H. Delegge // Nutr Clin Pract. – 2008. – 23. – P. 529–532. https://doi.org/10.1177/0884533608323424

Spiro, J.D. The management of chyle fistula / J.D. Spiro, R.H. Spiro, E.W. Strong // Laryngoscope. – 1990. – Vol. 100. – P. 771–774. https://doi.org/10.1288/00005537-199007000-00014

Valentine, C.N. Somatostatin analog treatment of a cervical thoracic duct fistula / C.N. Valentine, R. Barresi, R.A. Prinz // Head Neck. – 2002. – 24. – P. 810–813. https://doi.org/10.1002/hed.10103