Clinical Endocrinology and Endocrine Surgery

Можливості імуноцитохімічного визначення експресії HBME-1 у діагностичному пошуку диференційованої карциноми щитоподібної залози. Власне дослідження

О. П. Нечай — 2023-09-30

Мета роботи — дослідити варіанти експресії HBME‑1 на цитологічному матеріалі, класифікованому за категоріями Bethesda як сумнівні (ІІІ, ІV, V), оцінити значення тесту експресії HBME‑1 на відповідному гістологічному матеріалі вузлового зоба, фолікулярної пухлини з невизначеним потенціалом злоякісності для диференційної діагностики карциноми щитоподібної залози (ЩЗ).

Матеріали та методи. Проаналізовано дані 14 пацієнтів із вузловими ураженнями щитоподібної залози та цитологічними категоріями Bethesda III, IV і V («Gray zone»). Експресію HBME‑1 визначали за результатами імуноцитохімічного (IЦХ) та імуногістохімічного (IГХ) фарбування з використанням мишачих моноклональних антитіл до HBME‑1 людини (1 : 500; кат. № BSB 3459; «Bio SB» «Bioscince for the World», США). Ступінь експресії HBME‑1 розраховували як суму балів за інтенсивністю фарбування та квадратом кількості наявних в цитоплазмі клітин в ІГХ‑зразку. Зразок із оцінкою >6 балів вважали позитивним.

Результати. Серед 14 досліджуваних пацієнтів HBME‑1‑позитивних було 5. Згідно з післяопераційним гістологічним висновком у групі таких хворих у 4 випадках діагностовано рак ЩЗ (у 3 — папілярний, у 1‑ фолікулярний), в 1 — фолікулярну пухлину невизначеної злоякісності. Важливо, що IЦХ та IГХ HBME‑1‑реакції у зразках цих пацієнтів були однакової інтенсивності. У 9 доопераційно негативних хворих за HBME‑1 згідно з підсумковим гістологічним висновком не виявлено злоякісних новоутворень. У 6 хворих діагностовано вузловий зоб, у 3 — фолікулярну пухлину невизначеної злоякісності. Гістологічні зразки всіх 9 пацієнтів також були негативними щодо HBME‑1. Отримані результати продемонстрували збільшення частоти виявлення раку з підвищенням категорії Bethesda. Застосування статистичного програмного забезпечення для біомедичних досліджень «MedCalc» виявило, що позитивна прогностична цінність тесту експресії HBME‑1 становила 80% (95% довірчий інтервал 38,4—96,3%), діагностична ефективність — 92,9% (95% довірчий інтервал 66,1—99,8%). Ці дані свідчать про великий потенціал тесту, однак через невелику кількість спостережень довірчі інтервали дуже широкі.

Висновки. HBME‑1 може бути ІЦХ‑маркером для диференціації доброякісних і злоякісних вузлових утворень ЩЗ, а його застосування допоможе зменшити кількість зайвих хірургічних видалень доброякісних утворень, що поліпшить якість життя пацієнтів і зменшить навантаження на медичні служби.

Однопортова рукавна резекція шлунка у лікуванні пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу, асоційованим з ожирінням

С. В. Косюхно — 2023-09-30

Однопортова лапароскопічна рукавна резекція шлунка (ЛРРШ) дає змогу забезпечити максимально комфортні умови для пацієнтів у періопераційний період та досягти кращих косметичних результатів за таких самих переваг щодо метаболічних ефектів як при мультипортовій операції. Її застосування потребує відповідних навиків та специфічної матеріально‑технічної бази, тому існує обмежена кількість публікацій щодо результатів лікування пацієнтів з використанням цієї техніки.

Мета роботи: оцінити результати лікування пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, асоційованим з ожирінням, після однопортової ЛРРШ порівняно із мультипортовою ЛРРШ.

Матеріали та методи. У дослідження було залучено 41 пацієнта з переддіабетом або ЦД 2 типу, асоційованим з ожирінням. Пацієнтів розподілили на дві групи: однопортова ЛРРШ (n=15) і мультипортова ЛРРШ (n=26). Оцінювали: масу тіла, індекс маси тіла, тривалість операції, об’єм інтраопераційної крововтрати, больовий синдром за візуальною аналоговою шкалою на 0, першу, другу та третю післяопераційну добу, післяопераційний ліжко‑день, задоволеність пацієнтів косметичними результатами операції за шкалою POSAS через 1 міс, а також ремісію ЦД 2 типу за рівнем глікованого гемоглобіну (HbA1c) через 1, 2, 3 та 5 років після операції.

Результати. Не встановлено статистично значущої різниці між групами за об’ємом інтраопераційної крововтрати (р=0,076) і тривалістю операції (р=0,59). У групі однопортової ЛРРШ зафіксовано менш виразний больовий синдром, починаючи з першої післяопераційної доби (р <0,05), але різниця між групами в 0 післяопераційну добу не досягла статистично значущого рівня (р=0,48). Середній ліжко‑день у групі однопортової ЛРРШ був меншим (р=0,035), а косметичні результати операції — кращими (р=0,001). Середній рівень HbA1c до операції становив у групі однопортової ЛРРШ (6,3±0,7)%, у групі мультипортової ЛРРШ — (7,4±1,7)% (р=0,02). Нормалізацію вуглеводного обміну відзначено у більшості пацієнтів, залучених у дослідження з періодом спостереження до 5 років (р <0,01), лише в одного (3,8%) пацієнта в групі мультипортової ЛРРШ через 5 років зафіксовано рецидив ЦД 2 типу.

Висновки. ЛРРШ є ефективною та безпечною операцією у пацієнтів із ЦД 2 типу, асоційованим з ожирінням. Це прийнятна альтернатива мультипортовій ЛРРШ за наявності у хірурга досвіду виконання такої операції та проведення ретельного відбору хворих. Виконання однопортової ЛРРШ дало змогу імплементувати в клінічну практику деякі аспекти міжнародного протоколу (інтраопераційний білатеральний субкостальний міжфасціальний блок, відсутність дренування черевної порожнини), що скоротило перебування пацієнтів у стаціонарі. Однопортова ЛРРШ дає змогу досягти аналогічних результатів щодо ремісії ЦД 2 типу зі статистично значущо меншою інтенсивністю болю в післяопераційний період і поліпшенням косметичних результатів хірургічного лікування порівняно з мультипортовою лапароскопією, що потенційно може підвищити якість життя та якість надання спеціалізованої хірургічної допомоги населенню і знизити ризик фатальних серцево‑судинних ускладнень.

Оцінка впливу доопераційного застосування прегабаліну на больовий синдром у пацієнтів із метаболічним синдромом при артроскопії колінного суглоба

Л. М. Зенкіна — 2023-09-30

Артроскопія колінного суглоба — поширене хірургічне втручання, яке може супроводжуватися вираженим післяопераційним больовим синдромом. Оскільки біль обмежує рухливість пацієнтів і збільшує тривалість госпіталізації, актуальною є розробка оптимального лікування болю з мінімальними побічними ефектами для ранньої активізації та повного відновлення пацієнтів.

Мета роботи — оцінити вплив доопераційного застосування прегабаліну на післяопераційний больовий синдром у пацієнтів із метаболічним синдромом, які перенесли артроскопічну операцію на колінному суглобі.

Матеріали та методи. Проведено подвійне сліпе плацебоконтрольоване дослідження, в якому взяли участь 50 пацієнтів, госпіталізованих у ортопедичне відділення Державної наукової установи «Центр інноваційних медичних технологій НАН України» у період з 2020 до 2023 р. Пацієнтів, яким планували провести артроскопію колінного суглоба, випадковим чином розподілили на дві групи по 25 осіб, що отримували плацебо або прегабалін у дозі 300 мг за 2 год до оперативного втручання та перорально через 12 год після операції.

Результати. Пацієнти, які отримували прегабалін до операції, відзначали зниження інтенсивності статичного болю протягом 24 год після втручання, а також зменшення інтенсивності болю через 48 год. Використання прегабаліну до артроскопї колінного суглоба у пацієнтів із метаболічним синдромом було пов’язане із меншим споживанням опіоїдів через 24 год.

Висновки. Установлено ефективність доопераційного застосування прегабаліну щодо зменшення післяопераційного больового синдрому в пацієнтів, які перенесли артроскопічну операцію на колінному суглобі. Для встановлення оптимальної дози та часу введення прегабаліну в цій групі пацієнтів необхідно провести додаткові дослідження.

Оптимізація комплексного лікування хворих із місцево поширеними злоякісними пухлинами щитоподібної залози з інвазією або компресією верхніх дихальних шляхів

І. В. Дейнеко — 2023-09-30

Останнім часом швидко зростає кількість поширених злоякісних пухлин щитоподібної залози з інвазією або компресією верхніх дихальних шляхів, найчастіше — із середньою та низькою гістологічною диференціацією, що погіршує прогноз щодо одужання пацієнтів. Найважливіші прогностичні чинники у разі поширених злоякісних пухлин щитоподібної залози — гістологічна диференціація та поширеність пухлинної інвазії. Актуальність питання комплексного лікування хворих із місцево поширеними злоякісними пухлинами щитоподібної залози (МПЗПЩЗ) зумовлена відсутністю єдиної тактики, невизначеністю з вибором обсягу хірургічних утручань та резекцій верхніх дихальних шляхів (ВДШ).

Мета роботи — визначити лікувальну та хірургічну тактику для поліпшення комплексного лікування хворих із місцево поширеними злоякісними пухлинами щитоподібної залози з інвазією та компресією верхніх дихальних шляхів залежно від ступеня поширеності й гістологічної будови пухлини.

Матеріали та методи. Проліковано 2300 хворих зі злоякісними пухлинами щитоподібної залози. У дослідну групу відібрано 165 (7,2%) пацієнтів з МПЗПЩЗ категорії T₄_a_‑_b. Проаналізовано та порівняно клініко‑морфологічні характеристики хворих у загальній і дослідній групах. У дослідній групі виявлено нижчу морфологічну диференціацію пухлин, статистично значущу більшу кількість регіонарних та віддалених метастазів, більший вік пацієнтів, що погіршувало прогноз щодо одужання, переважання чоловіків.

Результати. Найчастіше пухлина поширювалася у ВДШ, у 55 хворих були ознаки стенозу ВДШ I—III ступеня. У 9 хворих з виразним стенозом III ступеня проведена ургентна трахеотомія, яка виявилася дуже складною, 3 хворих померли під час операції або в ранній післяопераційний період. У разі первинно неоперабельних пухлин категорії Т₄_b проводили неоад’ювантну протипухлинну хіміотерапію. Отриманий регрес пухлини дав змогу радикально прооперувати більшість пацієнтів. У хворих з інвазією у ВДШ проведено різні резекції ВДШ з накладанням трахеостом або первинним анастомозом. Проаналізовано ефективність різних методів залежно від поширеності інвазії та морфологічної диференціації пухлини. У дослідній групі показник летальності становив 31,0%, рецидивування — 39,3%.

Висновки. Прогноз щодо одужання в групі МПЗПЩЗ погіршувався через нижчу морфологічну диференціацію пухлин, більший вік пацієнтів, більшу кількіть регіонарних та віддалених метастазів. У разі стенозу ВДШ слід підготувати хворого до радикальної операції з інтраопераційним накладанням трахеостоми. При первинно неоперабельній пухлині доцільне проведення неоад’ювантної поліхіміотерапії. Хірургічне лікування МПЗПЩЗ має бути максимально радикальним («агресивним»). Вибір методу резекції ВДШ залежить від поширеності інвазії та ступеня диференціації пухлини і має відповідати онкологічним принципам.

Вікові особливості симптомокомплексу підвищеного ризику розвитку первинного гіперпаратиреозу

О. А. Гончарова — 2023-09-30

Мета роботи — за допомогою розробленого в Інституті проблем ендокринної патології імені В. Я. Данилевського НАМН України опитувальника для раннього виявлення осіб із підвищеним ризиком розвитку первинного гіперпаратиреозу (ПГПТ) проаналізувати особливості структури неспецифічних скарг у групах віком ≤50 років і >50 років.

Матеріали та методи. Проаналізовано дані анкетування 50 хворих, яких було прооперовано з приводу ПГПТ у 2020—2021 рр. Контрольну групу утворили пацієнти із тиреопатологією, які звернулись по медичну допомогу до клінічних підрозділів Інституту проблем ендокринної патології ім. В. Я. Данилевського НАМН України. У вікових підгрупах ≤50 років і >50 років установлено частоту скарг, наведених в анкеті. Виділено чинники, наявні на тлі ПГПТ, що асоціюються із розвитком цієї патології. Статистичну обробку одержаних даних проводили методами варіаційної статистики за допомогою стандартного пакета статистичних розрахунків Microsoft Excel і Statistica 6,0. Вірогідність розбіжностей між середніми величинами визначали за t‑критерієм Стьюдента.

Результати. Виявлення особливостей симптомокомплексу, пов’язаного з підвищеним ризиком розвитку ПГПТ у різні вікові періоди, дало змогу визначити комплекс чинників, найнебезпечніших щодо розвитку ПГПТ: наявність родичів із захворюваннями, пов’язаними з порушенням обміну кальцію, погіршення пам’яті, уваги, біль у кістках та суглобах, хронічний біль у верхніх і нижніх кінцівках, хронічний панкреатит в осіб <50 років. У старшій віковій групі виявлено «класичніший» симптомокомплекс.

Висновки. Наявність лише неспецифічної симптоматики ПГПТ у значної кількості хворих утруднює діагностику хвороби на ранньому етапі та призводить до розвитку ускладнень захворювання. Апробація розробленого авторами варіанта опитувальника дала змогу визначити перелік неспецифічних скарг найнебезпечнішого симптомокомплексу щодо високого ризику розвитку ПГПТ у групах ≤50 і > 50 років. Упровадження цього переліку в практику роботи лікарів системи практичної охорони здоров’я може підвищити результативність зусиль щодо раннього виявлення захворювання.

Корекція відновлення надмірної маси тіла після шунтування шлунка за Ру. Клінічний випадок

О. О. Калашніков — 2023-09-30

Ожиріння та надмірна маса тіла є проблемами, які вказують на надмірне й ненормальне накопичення жиру в організмі, що може призвести до негативних наслідків для здоров’я. Епідеміологічні дослідження виявили, що ожиріння та надмірна маса тіла — чинники ризику розвитку багатьох захворювань (цукровий діабет 2 типу, види раку, серцево‑судинні захворювання, гіпертонія). Шунтування шлунка за Ру є однією з найпоширеніших операцій, які проводять пацієнтам із патологічним ожирінням. У віддалений період після баріатричної хірургії недостатня втрата надлишку маси тіла або відновлення маси тіла є частим явищем після шунтування шлунка за Ру (близько 35% випадків), що призводить до збільшення кількості ревізійних операцій. Досі не досягнуто консенсусу щодо найкращої ревізійної операції для таких пацієнтів. Наведений клінічний випадок демонструє тактичний підхід до комплексного обстеження пацієнтів, яким планується ревізійна операція з приводу недостатньої втрати надлишку маси тіла або відновлення маси тіла після шунтування шлунка за Ру. 3D‑комп’ютерна гастроволюметрія — ефективний метод, що дає змогу провести якісне та кількісне дослідження стану проксимального шлункового резервуара після шунтування шлунка за Ру. Цей випадок демонструє важливість індивідуального підходу у пацієнтів із недостатньою втратою надлишку маси тіла або відновленням маси тіла після шунтування шлунка за Ру відповідно до рекомендацій спеціалістів мультидисциплінарної команди для діагностики та правильної стратегії хірургічного лікування. Комбінована реконструкція шлункового резервуара із гастроентероанастомозом та дисталізація аліментарної петлі — безпечний та ефективний метод корекції відновлення маси тіла у пацієнтів після шунтування шлунка за Ру.

Щитоподібна залоза і серце: погляд кардіолога на ендокринну патологію. Огляд літератури

В. Є. Кондратюк — 2023-09-30

Розглянуто механізм дії та вплив гормонів щитоподібної залози (ЩЗ) на серцево‑судинну гемодинаміку і зміну структури міокарда. Наведено коротку характеристику геномних та негеномних механізмів тиреоїдних гормонів. Висвітлено механізми впливу тиреоїдних гормонів на розвиток артеріальної та легеневої гіпертензії, фібриляції передсердь. Акцентовано увагу на тому, що на тлі гіпертиреозу розвивається застійна серцева недостатність за дилатаційним типом. Досліджено можливий зв’язок між гіперфункцією ЩЗ і стрес‑індукованою кардіоміопатією Такоцубо. Проілюстровано вплив субклінічного гіпертиреозу на розвиток та прогресування серцевої патології. Розглянуто механізм впливу гіпотиреозу на параметри ліпідного спектра, гострофазові показники запалення, чутливість до інсуліну. Визначено зміни структурно‑функціонального стану та біоелектричної активності серця за наявності гіпотиреозу. Наголошено на важливості досягнення еутиреоїдного стану як при тиреотоксикозі, так і при гіпотиреозі. Стрес‑індукована кардіоміопатія Такоцубо тісно пов’язана з гіпертиреоїдним станом і часто супроводжується розвитком кардіогенного шоку. Гіпертиреоз асоціюється зі зростанням ризику розвитку постійної форми фібриляції передсердь та стану гіперкоагуляції. Досягнення еутиреоїдного стану може спричинити зворотний розвиток гіпертрофії лівого шлуночка і зменшення дилатації камер серця. Навіть субклінічний гіпертиреоз підвищує ризик загальної смертності та серцево‑судинних подій, особливо у літніх осіб. Для хворих на гіпотиреоз притаманний розвиток анемії, дисліпідемії, зниження чутливості до інсуліну, що пов’язане з ендотеліальною дисфункцією. При гіпотиреозі на відміну від гіпертиреозу ризик розвитку фібриляції передсердь нижчий за рахунок підвищення аритмогенного порогу, але характернішими є синусова брадикардія, атріовентрикулярні блокади різного ступеня та подовження інтервалу QT, що асоціюється з раннім розвитком порушення релаксації міокарда. У пацієнтів із патологією ЩЗ досягнення стану еутиреозу є обов’язковим для забезпечення кардіопротекції та вазопротекції.

Гіпоандрогенізм та репродуктивна функція — проблемно-орієнтований підхід до планування вагітності. Огляд літератури

Л. С. Чернуха — 2023-09-30

Розглянуто прегравідарну підготовку в жінок із ендокринними дисбалансами як складну проблему, що потребує залучення в процес обстеження мультидисциплінарної команди лікарів: ендокринологів, терапевтів, гастроентерологів, за потреби — імунологів, дієтологів і гематологів. Це зумовлено частотою супутньої соматичної патології та обтяженим акушерсько‑гінекологічним анамнезом таких жінок (порушенням менструального циклу, безпліддям, невиношуванням вагітності, самовільними абортами, високою частотою гіперпластичних захворювань та запальних процесів жіночих геніталій). Розлади гормонального гомеостазу в жінок із ендокринопатіями призводять до прозапальної спрямованості їхнього імунітету, оксидантного стресу, що порушують процес фолікулогенезу й спричиняють метаболічні та морфологічні зміни в рецепторних органах як жіночих геніталій, так і інших органів ендокринної системи (щитоподібна залоза, надниркові залози), формуючи хибне коло патологічних процесів в ендокринному балансі жіночих стероїдів, що супроводжується порушеннями в системі гомеостазу всього організму. З огляду на дані літератури, автори дійшли висновку про етапність обстеження жінок із гіпоандрогенізмом на догравідарному етапі. На нашу думку, у разі природної вагітності першим етапом є визначення основного місця локалізації патології — центрального механізму (порушення гіпоталамо–гіпофізарно–яєчниково–тиреоїдно–наднирникового ланцюга), генетичних ферментативних поліморфізмів, дефіциту/недостатності вітаміну D та їх усунення. Другим етапом оцінюють стан органів‑рецепторів (ендометрій, ендоцервікальні залози, вагінальний епітелій), органів детоксикації та за потреби проводять їх корекцію. Третім етапом забезпечують умови для повноцінної овуляції та транспорту гамет. Четвертий етап — підтримка ранньої вагітності, профілактика, рання діагностика та лікування вагінальних інфекцій. Спостереження вагітної ведуть разом із фахівцем з виявленої коморбідної патології (генетик, гематолог, гастроентеролог, терапевт, ендокринолог, психотерапевт тощо).

Для створення чітких алгоритмів прегравідарної підготовки у жінок із гіпоандрогенізмом залежно від репродуктивного віку, акушерсько‑гінекологічного анамнезу, методів подолання безпліддя необхідно провести додаткові дослідження.

Діагностика та лікування метаболічно-асоційованої жирової хвороби печінки у хворих на цукровий діабет 2 типу. Огляд

С. М. Ткач — 2023-09-30

Метаболічно‑асоційована жирова хвороба печінки (MAЖХП) — це нове клінічне визначення жирової хвороби печінки, яке змінює дефініцію неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) із хвороби вилучення на хворобу включення, за якої основні патогенні процеси спричинені метаболічною дисфункцією, насамперед при цукровому діабеті (ЦД) 2 типу та ожирінні. Останнім часом МАЖХП набула характеру епідемії і тісно пов’язана з ЦД 2 типу та значним синергічним підвищенням ризику серцево‑судинної патології. Наявність МАЖХП суттєво підвищує ризик захворюваності на ЦД 2 типу, а ризик нового виникнення ЦД 2 типу в пацієнтів із МАЖХП подвоюється. При веденні хворих із МАЖХП та ЦД 2 типу слід активно виявляти наявність фіброзного неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ). Для цього застосовують насамперед неінвазивні показники, такі як FIB‑4 та FNI, доступні на етапі первинної медичної допомоги. Попри докази корисності для поліпшення діагностики, ефективність багатьох із неінвазивних тестів щодо виявлення фіброзу, особливо у невідібраних груп населення з поширеним фіброзом на пізній стадії, є низькою, а на рівні первинної допомоги — невизначеною. Модифікація способу життя та дієти рекомендовані як найкращий терапевтичний варіант для МАЖХП при ЦД 2 типу. Втрата вмаси тіла ≥ 7% значно поліпшує стеатоз, що спричиняє зниження ступеня активності НАСГ та глікемії. Водночас лише 40% пацієнтів досягають цієї мети та зменшується активність стеатогепатиту, що свідчить про труднощі в лікуванні МАЖХП лише зміною способу життя. Однак пацієнтам із МАЖХП все одно слід рекомендувати модифікацію дієти та способу життя, а також протидіабетичні препарати, які можуть знизити активність печінкових ферментів, запалення і фіброз (інгібітори PPARγ, SGLT‑2i, GLP‑1 RA, а також подвійні агоністи GIP і GLP‑1 RA).