Clinical Endocrinology and Endocrine Surgery

Історія трансплантації надниркових залоз в клініці

С. Й. Рибаков — 2022-09-30

Хронічна недостатність кіркової речовини надниркових залоз (НЗ), або гіпокортицизм, донедавна належала до рідкісних форм ендокринної патології. До них відносили нечисленні випадки хвороби Аддісона туберкульозної етіології, порівняно невелику кількість хворих після двобічної адреналектомії з приводу хвороби Кушинга, видалення двобічних, іноді — однобічних, гормонально активних пухлин кори та мозкової речовини НЗ. Двобічну адреналектомію практикують також за деяких видів гормонально залежних пухлин молочних залоз, яєчників, передміхурової залози, у разі злоякісної гіпертензії. Еволюція уявлень про патофізіологію НЗ сприяла значному збільшенню контингенту хворих, які страждають на гіпокортицизм. Зниження захворюваності на туберкульоз спричинило зменшення кількості хворих з класичною хворобою Аддісона. Однак нині виявляють дедалі більше хворих на гіпокортицизм автоімунного, генетично зумовленого та іншого генезу. Удосконалення методів діагностики сприяє збільшенню кількості операцій з приводу пухлин НЗ і відповідно кількості випадків постадреналектомічного гіпокортицизму. Операції на гіпофізі з приводу різних видів пухлин, кількість яких неухильно зростає, також призводять до зростання числа випадків недостатності НЗ. У середині 1970-х років оформився новий напрям у лікуванні різних форм ендокринної недостатності методом трансплантації культур клітин і тканин ендокринних залоз. Порушення функцій ендокринних залоз видаються особливо придатними для трансплантаційного методу лікування, оскільки очікується, що жива та функціонально активна донорська ендокринна тканина, трансплантована хворому з ендокринною недостатністю, виділятиме гормони і забезпечуватиме фізіологічні потреби організму та клінічну компенсацію недостатності. Подібні експериментальні дослідження проводили ще на початку ХХ ст. Детально розроблено методи отримання культур клітин і тканин різних ендокринних органів, вивчено питання їхньої життєздатності, морфологічні та гормональні характеристики, можливості компенсації певних форм ендокринної недостатності.

Профілактика інтраопераційних травм нервів гортані. Огляд літератури і власні дані

О. В. Шідловський — 2022-09-30

Проаналізовано сучасні дані літератури щодо причин травмування нервів гортані та методів їх профілактики при операціях на щитоподібній залозі. Дані літератури вказують на те, що впродовж останніх 20 років частота травм нервів гортані є стабільною — від 0,1 до 3,0 % і більше. Вона не має тенденції до зниження, незважаючи на впровадження нейромоніторингу. Наведено особливості проведення моніторингу поворотних нервів і зовнішньої гілки верхнього нерва гортані та варіанти оцінювання його результатів.

На власному клінічному матеріалі проведено порівняльну оцінку кількості та характеру травм нервів гортані та спричинених ними розладів фонації після хірургічного лікування хворих на зоб. Першу групу утворено із 208 пацієнток, у яких під час операції на щитоподібній залозі здійснювали лише візуальну ідентифікацію поворотних нервів гортані. Для профілактики травм зовнішньої гілки верхнього нерва гортані застосовували методику поетапного і роздільного перев’язування верхньої щитоподібної артерії та її гілок на капсулі щитоподібної залози. До другої групи залучено 201 хвору, яким проводили операційні втручання з використанням інтраопераційного нейромоніторингу поворотного нерва гортані та зовнішньої гілки верхнього нерва гортані авторським методом.

Аналіз кількості травм з використанням власного клінічного матеріалу показав, що в групі хворих, в якій використовували інтраопераційний нейромоніторинг, їх було майже у 2,5 разу менше порівняно з групою пацієнток, яких оперували з візуальною ідентифікацією нервів. Установлено, що застосування інтраопераційного нейромоніторингу дає змогу збільшити кількість ідентифікованих нервів гортані та зменшити частоту їх травм, парезів гортані та розладів фонації. Наголошено на тому, що інтраопераційний нейромоніторинг не замінює візуальної ідентифікації нервів гортані, а доповнює її. У складних випадках його результати є визначальними для прийняття технічного рішення в процесі операції.

Змінені топографо‑анатомічні співвідношення органів передньої ділянки шиї при різних клінічних формах зоба створюють умови для інтраопераційних травм нервів гортані. Можливість їх виникнення і кількість залежать лише від правильності дій хірурга і адекватності їх клінічній ситуації. Для запобігання цим травмам важливими вимогами до хірурга і технології виконання операції з приводу зоба вважаємо такі: знання анатомії передньої та бічних ділянок шиї, гортані, верхнього переднього і заднього середостінь; володіння елементами технології та послідовності проведення операції на щитоподібній залозі залежно від клінічної ситуації (зокрема шийний, загруднинний, рецидивний зоб, компресійний синдром); сухе операційне поле і спокійне, без поспіху, виконання операції при адекватному освітленні, в складних ситуаціях диференціації тканин — використання оптики; застосування інтраопераційного переривчастого чи постійного нейромоніторингу.

Діабетичний гастропарез: сучасні дані щодо епідеміології, патофізіології, діагностики та лікування. Огляд літератури

С. М. Ткач — 2022-09-30

Проаналізовано сучасні дані щодо епідеміології, патофізіології, діагностики та лікування діабетичного гастропарезу. Пошук проводили у базах PubMed та Medline. Використано такі ключові слова, як «diabetic gastroparesis», «сomplications of diabetes» «risk factors». Залучено статті, опубліковані в рецензованих виданнях.

Діабетичний гастропарез є тяжким ускладненням цукрового діабету, що призводить до його поганого контролю, погіршує якість життя, збільшує частоту супутніх захворювань та смертність. Це ускладнення характеризується здуттям живота, нудотою, блювотою, втратою маси тіла і раннім насиченням, але має бути підтверджено/діагностовано за допомогою сцинтиграфії або ¹³С‑октаноєвого дихального тесту. Хоча доказів того, що діабетичний гастропарез істотно підвищує смертність немає, це ускладнення погіршує всі аспекти життя. Гастропарез асоціюється зі значним навантаженням на пацієнта. Установлено обернено пропорційну кореляцію між тяжкістю симптомів та якістю життя. Хвороба також має значний негативний вплив на систему охорони здоров’я, зокрема через збільшення кількості госпіталізацій та пов’язані з цим прямі та непрямі економічні наслідки. Лікування діабетичного гастропарезу першої лінії передбачає модифікацію дієти, контроль глікемії і відновлення вмісту рідини та електролітів. Пацієнтам зі стійкими симптомами може знадобитися фармакологічне або навіть хірургічне лікування. Із фармакопрепаратів найчастіше застосовують прокінетики, зокрема метоклопрамід, домперідон або еритроміцин. Для зменшення симптоматики також призначають протиблювотні засоби, зокрема фенотіазини і антигістамінні препарати. До новітніх досліджуваних препаратів належать агоністи греліну (реламорелін), а також агоністи серотонінових рецепторів, зокрема прукалоприд і велусетраг. У рефрактерних випадках рекомендують варіанти хірургічного лікування або електричну стимуляцію шлунка.

Мультифокальний папілярний рак щитоподібної залози у дітей і дорослих. Лекція

О. А. Товкай — 2022-09-30

Рак щитоподібної залози (РЩЗ) посідає 9‑те місце в світі за рівнем захворюваності. У 2020 р. у світі зареєстровано 586 тис. випадків РЩЗ. Рівень захворюваності серед жінок становить 10,1 на 100 тис. населення, серед чоловіків — 3,1 на 100 тис. населення. В Україні у 2019 р. стандартизований показник захворюваності на РЩЗ (світовий стандарт) становив 6,9 на 100 тис. населення (2,8 — серед чоловіків, 10,5 — серед жінок). У структурі захворюваності на злоякісні новоутворення РЩЗ посідає перше місце серед жінок віком 18—29 років (19,9 %), четверте місце — серед чоловіків віком 18—29 років (8,3 %), а також серед жінок віком 30—54 роки (8,1 %). Останніх 40 років у більшості країн спостерігається зростання рівня захворюваності на РЩЗ (зокрема на папілярний рак щитоподібної залози (ПРЩЗ)), що пояснюють різними чинниками, наприклад, надмірною діагностикою, зміною поширеності модифікованих чинників ризику. В Україні за період з 1989 до 2012 р. рівень захворюваності на РЩЗ серед чоловіків зріс на 115 %, серед жінок — на 137 %, щорічний приріст захворюваності на РЩЗ для чоловіків і жінок становив 5 та 6 % відповідно. Мультифокальність при ПРЩЗ є характерною ознакою, що набагато частіше трапляється в дитячому віці, ніж у дорослих, але кількість досліджень у дітей обмежена, що пов’язують з меншою поширеністю захворювання у дітей. Дані досліджень щодо чинників прогнозування мультифокальності та її ролі у впливі на рецидив, персистенцію і виживаність пацієнтів з ПРЩЗ суперечливі як у дорослих, так і у дітей. Серед чинників ризику мультифокальності менша кількість суперечок стосується зв’язків з метастазуванням у лімфатичні вузли, опроміненням в анамнезі, дитячим віком, а для двобічності — з мультифокальністю первинної частки та наявністю контралатеральних доброякісних вузлів (у дорослих). Інші чинники як предиктори мультифокальності мають суперечливе значення та варті уваги у подальших дослідженнях. Визначення надійних предикторів мультифокальності, особливо за допомогою аналізу доопераційних даних, а також стратифікація ризику мультифокальності дадуть змогу полегшити складний процес прийняття рішень для правильної тактики лікування дітей і дорослих з ПРЩЗ.

Рівень паратиреоїдного гормону в ранній післяопераційний період як прогностичний чинник стійкої клінічної гіпокальціємії

О. А. Товкай — 2022-09-30

Мета роботи — визначити рівень паратиреоїдного гормону (ПТГ) у ранній післяопераційний період у хворих, які перенесли операцію на щитоподібній залозі, який дає змогу встановити ризик виникнення стійкого післяопераційного гіпопаратиреозу з клінічними виявами гіпокальціємії.

Матеріали та методи. У дослідження було залучено 303 пацієнти, прооперовані в Українському науково‑практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин у період із січня 2020 р. до червня 2021 р. з приводу різної тиреоїдної патології. Обсяг операції — тиреоїдектомія з/без лімфодисекції. Усім хворим зранку наступного дня після операції (через 16 — 22 год) визначали рівень ПТГ у сироватці крові. Виявлено 147 (48,5 %) пацієнтів з клінічними виявами гіпокальціємії внаслідок гіпопаратиреозу (ПТГ < 15 пг/мл). У подальшому таким хворим визначали рівень ПТГ у сироватці крові через 3 (перший етап дослідження) та 6 міс (другий етап дослідження).

Результати. Через 3 міс у 126 (85,7 %) пацієнтів відзначено нормалізацію рівня ПТГ та відсутність клінічних виявів гіпокальціємії, тоді як у 21 (14,3 %) — зниження рівня ПТГ (< 15 пг/мл) з клінічними виявами гіпокальціємії. Застосування ROC‑аналізу для прогнозування нормалізації рівня ПТГ через 3 міс виявило поріг відсічення 2,8 пг/мл. Через 6 міс у 136 (92,5 %) пацієнтів відзначено нормалізацію рівня ПТГ з відсутністю клінічних виявів гіпокальціємії, тоді як у 11 (7,4 %) зберігалися знижений рівень ПТГ та клінічні вияви гіпокальціємії. За результатами прогнозування нормалізації вмісту ПТГ через 6 міс після операції із застосуванням ROC‑аналізу, поріг відсічення становив 1,6 пг/мл.

Висновки. Предиктором нормалізації рівня ПТГ у сироватці крові через 3 міс після операції є післяопераційний рівень ПТГ > 2,8 пг/мл, а через 6 міс > 1,6 пг/мл. Вміст ПТГ < 1,6 пг/мл можна вважати предиктором стійкого гіпопаратиреоїдного стану. Він є підставою для виділення пацієнтів з можливим тривалим специфічним лікуванням.

Травма зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва в тиреоїдній хірургії

О. М. Науменко — 2022-09-30

Ураження зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва — це одне із ускладнень в тиреоїдній хірургії, частота якого варіює в дуже широких межах з огляду на складності в діагностиці. Скарги пов’язані зі зміною тембральних характеристик голосу, що значно погіршує якість життя пацієнтів, особливо осіб голосомовних професій. Найточнішим специфічним методом для діагностики є електронейроміографія гортані, але ця методика технічно складна у використанні та практично не застосовується у рутинній практиці. Для діагностики ураження зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва нами застосовано відеоларингоскопію, відеоларингостробоскопію та спектральний аналіз голосу, що дало змогу виявити частоту виникнення травми нерва і проводити динамічне спостереження за відновленням голосу у пацієнта.

Мета роботи — проаналізувати частоту транзиторного та перманентного ураження зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва в хірургії щитоподібної залози на підставі змін ларингоскопічної картини і спектрального аналізу голосу.

Матеріали та методи. Дослідження проведене у хірургічному відділенні Українського науково‑практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України серед 241 прооперованого хворого. Діагностику за допомогою відеоларингоскопії, відеоларингостробоскопії та спектрального аналізу голосу здійснював лікар‑оториноларинголог до операції, в ранній післяопераційний період і через 6 та 12 міс після операції.

Результати. Клінічні ознаки травми зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва виявлено у 8 (3,3 %) хворих із 241 прооперованого. Пацієнти отримували курс фонопедії та стимулювальної терапії за відсутності протипоказань. Відновлення голосу з часом зафіксували у 7 (87,5 %) пацієнтів, відсутність відновлення голосу — в 1 (0,4 %).

Висновки. Травма зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва після операції на щитоподібній залозі є ускладненням, яке трапляється нечасто (3,3 %) у тиреоїдній хірургії. Це ускладнення дуже важко виявити через наявність малопомітних симптомів, відсутність специфічності ларингоскопічної картини та особливості методів діагностики. Не завжди вдається в повному обсязі відновити голос при ураженні зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва (на частку перманентної травми припадає 0,4 % від загальної кількості операцій на щитоподібній залозі та 85,0 % від загальної кількості пацієнтів з ураженням зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва), що потребує динамічного контролю за пацієнтами і своєчасного призначення лікування.

Вітамін D у лікуванні тривожності у хворих на автоімунний тиреоїдит та гіпотиреоз у західноукраїнській популяції

І. І. Камишна — 2022-09-30

Мета роботи — вивчити вплив холекальциферолу на рівень тривожності у хворих на автоімунний тиреоїдит та гіпотиреоз у західноукраїнський популяції.

Матеріали та методи. У дослідження було залучено 56 пацієнтів з гіпотиреозом, спричиненим автоімунним тиреоїдитом. Для діагностики гіпотиреозу керувалися рекомендаціями Американської асоціації клінічних ендокринологів 2012 р. Для верифікації автоімунного тиреоїдиту враховували відповідні клінічні ознаки, результати сонограми щитоподібної залози (знижена ехогенність) та виявлення циркулюючих антитіл до тиреопероксидази і тиреоглобуліну. Пацієнтів розподілили на дві групи. Пацієнти першої групи (n = 28) отримували холекальциферол у дозі 4000 МО/добу (28 000 МО/тиж) і L‑тироксин ((88,39 ± 12,70) мкг/добу). Пацієнтам другої групи (n = 28) призначали лише L‑тироксин ((87,50 ± 12,73) мкг/добу). Наявність тривоги визначали за допомогою шкали тривоги Гамільтона (HAMA). Обстеження проводили на початку та в кінці 12‑тижневого лікування.

Результати. При оцінці рівня тривожності за шкалою Гамільтона після лікування у пацієнтів першої групи зареєстровано статистично значуще зниження рівня тривоги на 48,27 %, тоді як у хворих другої групи — на 18,25 % (p < 0,001). У пацієнтів першої групи після лікування тривожність зникла у 42,9 % осіб, легка тривожність за шкалою Гамільтона зберігалася у 57,1 %, у другій групі у 21,4 % пацієнтів мала місце помірна тривожність, у 78,6 % — легка, тобто спостерігалося статистично значуще зниження рівня тривожності за шкалою Гамільтона після лікування у пацієнтів першої групи порівняно з хворими другої групи.

Висновки. Пацієнтам, які страждають на автоімунний тиреоїдит та гіпотиреоз, слід призначати холекальциферол з метою зниження тривожних розладів.

Гіпоандрогенізм як вияв коморбідної патології в порушенні природної фертильності жінок репродуктивного віку

Л. М. Семенюк — 2022-09-30

Мета роботи — оптимізувати прегравідарну підготовку жінок із гіпоандрогенізмом та ранніми втратами вагітності в анамнезі.

Матеріали та методи. На прегравідарному етапі обстежено 69 жінок із ранніми втратами вагітності в анамнезі та гіпоандрогенізмом (основна група). Контрольну групу утворили 30 здорових жінок. Гормональне дослідження виконане у першу фазу менструального циклу (5 — 7‑й день) за допомогою автоматизованої системи Vitros (Jonson & Jonson), біохімічне — на алізаторі Hitachi 912 з використанням стандартних наборів фірми Roche (Швейцарія).

Результати. Для жінок основної групи були характерними ознаки функціонального гіпогонадизму та порушення яєчникового стероїдогенезу, про що свідчило зниження концентрації статевих стероїдів, які статистично значущо прямо пропорційно корелювали з показниками гонадотропних гормонів: лютеїнізувальний гормон та естрадіол (r = 0,67), фолікулостимулювальний гормон і естрадіол (r = 0,64), лютеїнізувальний гормон та дигідроепіандростерону сульфат (r = 0,33; p = 0,02), фолікулостимулювальний гормон і дигідроепіандростерону сульфат (r = 0,27; p = 0,03). У цієї групи жінок відзначено ознаки дисліпідемії — зростання показника холестерину порівняно із контрольною групою (5,43 [5,04; 5,82] і 4,04 [3,87; 4,21] ммоль/л, p < 0,05), тенденцію до збільшення рівня ліпопротеїнів низької густини (3,24 [2,9; 3,59] та 2,12 [1,93; 2,32] ммоль/л, p = 0,15), зменшення вмісту ліпопротеїнів високої густини (1,42 [1,12; 1,71] і 2,30 [1,70; 2,89] ммоль/л, p = 0,58). Виявлено наявність статистично значущих оберенено пропорційних зв’язків середньої сили між концентраціями естрадіолу та холестерину (r = –0,46; p < 0,001), естрадіолу і тригліцеридів (r = –0,55; p < 0,0001), тестостерону та холестерину (r = –0,44; p < 0,006).

Висновки. У жінок репродуктивного віку із гіпоандрогенізмом та репродуктивними втратами в анамнезі має місце функціональний гіпогонадизм та схильність до дисліпідемії. Стандартна схема прегравідарної підготовки таких пацієнток має передбачати консультацію гастроентеролога та персоніфіковану терапію виявлених розладів для запобігання дисметаболічним захворюванням при настанні вагітності.

Прогностична модель відсутності відновлення моторики гортані при однобічному ураженні поворотного гортанного нерва в хірургії щитоподібної залози

Н. В. Соломеннікова — 2022-09-30

Одним із найтяжчих ускладнень в хірургії щитоподібної залози є ураження поворотного гортанного нерва, що може значно погіршити якість життя пацієнта, тому дуже важливим є прогнозування перебігу захворювання, оскільки це сприяє своєчасному та цілеспрямованому наданню допомоги хворим та визначенню оптимальної тактики лікування.

Мета роботи — побудувати прогностичну модель відсутності відновлення моторики гортані при однобічному ураженні поворотного гортанного нерва в хірургії щитоподібної залози.

Матеріали та методи. У 2018 — 2021 рр. проведено проспективне одноцентрове дослідження в Українському науково‑практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України. Обстежено 164 хворих після операції на ЩЗ з ускладненнями у вигляді порушення моторики гортані. Пацієнтів розподілили на дві групи: основну — 33 хворих з однобічним паралічем гортані (середній вік пацієнтів — (49,7 ± 11,1) року), і контрольну — 131 хворий з однобічним парезом гортані (середній вік пацієнтів — (43,2 ± 14,6) року).

Результати. Прогнозування захворювання проводили за допомогою трьох методик: 1) методу статистичного аналізу Вальда з урахуванням найбільш значущих інформативних ларингоскопічних ознак з їхніми градаціями (9 ларингоскопічних ознак та 1 ознака, пов’язана з віком), установлених нами в попередньому прогностичному дослідженні. Визначено діагностичні коефіцієнти та інформаційні міри Кульбака J обраних ознак та розроблено спеціальний шаблон за допомогою програми MS Excel для автоматизації діагностичного аналізу; 2) методу бінарної логістичної регресії, який дав змогу розрахувати залежність бінарної вихідної змінної (параліч наявний/відсутній) за впливом факторних змінних. Досліджували 3 факторних ознаки, які залишились після перерахунку. Для забезпечення швидкого і зручного виконання розрахунків також створено відповідний шаблон у програмі MS Excel; 3) прогностичного експрес‑тесту, що дав змогу побудувати простий у застосуванні тест на підставі двох найбільш значущих предикторів та їхніх градацій, які було переведено в ранги. Проведено порівняння трапляння парезу/паралічу гортані для різних сум рангів.

Висновки. Діагностичний метод, що ґрунтується на послідовному аналізі Вальда, попри непогані показники у разі визначеного результату, дає близько 25 % невизначених результатів і тому потребує вдосконалення на репрезентативнішій вибірці. Діагностична модель, побудована за допомогою бінарної логістичної регресії, показала гарні результати, але робота з нею потребує наявності персонального комп’ютера і відповідного шаблону для розрахунків у програмі Excel. Прогностичний експрес‑тест, який ґрунтується на врахуванні лише двох предикторів, зручний у застосуванні, не потребує складних розрахунків і забезпечує прийнятний рівень чутливості та специфічності, тому може широко застосовуватися в клінічній практиці лікарів‑оториноларингологів першої ланки для своєчасного прийняття рішення щодо подальшого консервативного або хірургічного лікування.

Стан капілярної мікроциркуляції у хворих на цукровий діабет

З. О. Шаєнко — 2022-09-30

Мета роботи — вивчити зміни стану ендотелію на рівні мікроциркуляторної ланки системи кровообігу у хворих на цукровий діабет (ЦД) за допомогою капіляроскопії.

Матеріали та методи. Проведено клінічне обстеження 37 хворих на ЦД 1 та 2 типу віком від 21 до 65 років з різними виявами і тяжкістю захворювання. Хворих розподілили на дві групи. Першу (контрольну) групу утворили 12 хворих без ЦД, другу (основну) — 37 хворих на ЦД 1 (6 (16,2 %)) та 2 (31 (83,7 %)) типу. Оцінку стану мікроциркуляторного русла нижніх кінцівок визначали за допомогою капіляроскопії з використанням капіляроскопа Dino‑Lite MEDL4N5 Pro (Нідерланди).

Результати. Аналіз показників шкірної мікроциркуляції показав, що у хворих на ЦД мали місце як кількісні, так і якісні зміни порівняно з контрольною групою. Колір тла варіював від блідо‑рожевого до насичено‑червоного, при тяжкій формі мав сіруватий відтінок. Зафіксовано зміни розмірів і форми капілярів та капілярних петель які свідчать про процеси деструкції капілярів і неоангіогенезу. Найбільші структурні зміни капілярів виявляли у разі клінічно виразних симптомів. Малюнок венозної сітки був виражений сильніше, спастичні змінені та укорочені артеріальні коліна поєднувалися з розширеними та звивистими венозними, часто зустрічалися аневризматичні розширення та артеріо‑венозні анастомози. Крім того, капіляроскопічне обстеження дає змогу спостерігати зменшення кількості капілярів. Кровоток зернистий, уривчастий, швидкість його уповільнена.

Висновки. Виразність діабетичної мікроангіопатії прямо пропорційно залежить від тривалості захворювання. Використання показників шкірної мікроциркуляції дає змогу прогнозувати ймовірність розвитку діабетичної мікроангіопатії та ступінь її виразності у різні терміни захворювання.