Деякі аспекти хірургічної тактики у хворих на рак щитоподібної залози з метастатичним ураженням лімфатичних вузлів шиї

Анотація

Мета роботи — поліпшити результати хірургічного лікування хворих на рак щитоподібної залози (ЩЗ), ускладнений метастатичним ураженням лімфатичних вузлів шиї, шляхом індивідуального підходу до діагностики, інтраопераційної візуалізації та вибору оптимального операційного доступу.

Матеріали та методи. Проаналізовано результати обстеження та лікування 749 пацієнтів. Ураховували скарги, результати ультразвукового дослідження ЩЗ і лімфатичних вузлів шиї, рівень гормонів ЩЗ, а також загальноклінічних досліджень. На доопереційному етапі проводили визначення рівня загального та іонізованого кальцію, паратгормону, вітаміну D і магнію. В окремих випадках використовували комп’ютерну та магнітно‑резонансну томографію. Усім пацієнтам виконували тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію. Серед пацієнтів переважали жінки: 607 із 749 (81,0%, 95% довірчий інтервал (ДІ) 78,0—83,8). Вік пацієнтів становив від 45,6 до 59,1 року (середній вік — 51,3 року). Причинами захворювань були вузловий колоїдний зоб у 566 (75,6%, 95% ДІ 72,3—78,6) пацієнтів, вузловий аденоматозний зоб з фолікулярною неоплазією — у 72 (9,6%, 95% ДІ 7,6—12,0), папілярна карцинома — у 54 (7,2%, 95% ДІ 5,5—9,3), підозра на папілярну карциному — у 17 (2,3%, 95% ДІ 1,3—3,6), за даними цитологічного дослідження, медулярна карцинома — у 12 (1,6%, 95% ДІ 0,8—2,8), анапластичний рак — у 6 (0,8%, 95% ДІ 0,3—1,7), інші пухлини — у 22 (2,9%, 95% ДІ 1,8—4,4). Статистичне опрацювання отриманих результатів проводили з використанням стандартного пакета програм «Statistica 6.0 for Windows» (StatSoft, США).

Результати. Хірургічне втручання проведено у 89 із 749 (11,9%, 95% ДІ 9,7—14,4) хворих зі злоякісними пухлинами ЩЗ: тиреоїдектомію — у 81 (91%, 95% ДІ 83,1—96,0) пацієнтів, гемітиреоїдектомію — у 8 (9,0%, 95% ДІ 4,0—16,9). Гемітиреоїдектомії виконані у 2 (2,2%, 95% ДІ 0,3—7,9) хворих з підозрою на папілярну карциному, оскільки при експрес‑гістологічному дослідженні діагноз не підтвердився. У 6 пацієнтів виявлено поодинокі мікроаденокарциноми розміром від 0,4 до 0,8 мм без інвазії в капсулу пухлини, що підтверджено при плановому патогістологічному дослідженні. Лімфодисекцію центральної клітковини як доповнення до тиреоїдектомії проведено у 76 із 89 (85,4%, 95% ДІ 76,3—92,0) хворих. Метастатичне ураження центральної клітковини при патогістологічному дослідженні виявлено у 29 (32,6%, 95% ДІ 23,0—43,3) пацієнтів з папілярною карциномою, 5 (5,6%, 95% ДІ1,8—12,6) з медулярним раком та 6 (6,7%, 95% ДІ 2,5—14,1) з анапластичним раком ЩЗ. У 11 (12,4%, 95% ДІ 6,3—21,0) хворих у зв’язку з поширенням метастазів на платизму бічного трикутника шиї проведено її висічення. У 9 (10%, 95% ДІ 4,7—18,3) хворих проведено тиреоїдектомію з футлярно‑фасціальним висіченням клітковини шиї. Для запобігання травматизації верхнього гортанного нерва проводили візуалізацію його з використанням прецизійної техніки. Першим анатомічним орієнтиром зворотного нерва слугували верхні прищитоподібні залози, які ідентифікували в 72 (80,9%, 95% ДІ 71,2—88,5) хворих. Тимчасовий однобічний парез голосових складок зареєстровано в 3 (3,4%, 95% ДІ 0,7—9,5) пацієнтів. Дренування рани здійснювали із залишенням мікродренажів для активної аспірації, які евакуйовували на другу добу.

Висновки. Однією з головних передумов якісного виконання операції на ЩЗ є прецизійний характер хірургічних маніпуляцій з ретельним дотриманням тактико‑технічних вимог до хірурга: вчасно ідентифікувати та прецизійно їх мобілізувати. Вибір обсягу кінцевого хірургічного втручання на лімфатичних колекторах при раку ЩЗ залежить від результатів доопераційного та інтраопераційного патогістологічного дослідження. З огляду на значну частку метастатичного ураження лімфатичних вузлів центральної зони (VI) і технічну складність повторних оперативних втручань на цій ділянці рекомендовано проводити превентивне видалення центральної клітковини.