Профілактика інтраопераційних травм нервів гортані. Огляд літератури і власні дані

О. В. Шідловський; В. О. Шідловський; М. І. Шеремет; С. І. Дуць

doi:10.30978/CEES-2022-3-68

Автор(и)

О. В. Шідловський Тернопільський національний медичний університет імені І. Я. Горбачевського, Україна http://orcid.org/0000-0001-5049-7404
В. О. Шідловський Тернопільський національний медичний університет імені І. Я. Горбачевського, Україна http://orcid.org/0000-0001-8869-5780
М. І. Шеремет Буковинський державний медичний університет, Чернівці, Україна http://orcid.org/0000-0002-3320-2421
С. І. Дуць Тернопільський національний медичний університет імені І. Я. Горбачевського, Україна

DOI:

https://doi.org/10.30978/CEES-2022-3-68

Ключові слова:

хірургія зоба, травми нервів гортані, профілактика

Анотація

Проаналізовано сучасні дані літератури щодо причин травмування нервів гортані та методів їх профілактики при операціях на щитоподібній залозі. Дані літератури вказують на те, що впродовж останніх 20 років частота травм нервів гортані є стабільною — від 0,1 до 3,0 % і більше. Вона не має тенденції до зниження, незважаючи на впровадження нейромоніторингу. Наведено особливості проведення моніторингу поворотних нервів і зовнішньої гілки верхнього нерва гортані та варіанти оцінювання його результатів.

На власному клінічному матеріалі проведено порівняльну оцінку кількості та характеру травм нервів гортані та спричинених ними розладів фонації після хірургічного лікування хворих на зоб. Першу групу утворено із 208 пацієнток, у яких під час операції на щитоподібній залозі здійснювали лише візуальну ідентифікацію поворотних нервів гортані. Для профілактики травм зовнішньої гілки верхнього нерва гортані застосовували методику поетапного і роздільного перев’язування верхньої щитоподібної артерії та її гілок на капсулі щитоподібної залози. До другої групи залучено 201 хвору, яким проводили операційні втручання з використанням інтраопераційного нейромоніторингу поворотного нерва гортані та зовнішньої гілки верхнього нерва гортані авторським методом.

Аналіз кількості травм з використанням власного клінічного матеріалу показав, що в групі хворих, в якій використовували інтраопераційний нейромоніторинг, їх було майже у 2,5 разу менше порівняно з групою пацієнток, яких оперували з візуальною ідентифікацією нервів. Установлено, що застосування інтраопераційного нейромоніторингу дає змогу збільшити кількість ідентифікованих нервів гортані та зменшити частоту їх травм, парезів гортані та розладів фонації. Наголошено на тому, що інтраопераційний нейромоніторинг не замінює візуальної ідентифікації нервів гортані, а доповнює її. У складних випадках його результати є визначальними для прийняття технічного рішення в процесі операції.

Змінені топографо‑анатомічні співвідношення органів передньої ділянки шиї при різних клінічних формах зоба створюють умови для інтраопераційних травм нервів гортані. Можливість їх виникнення і кількість залежать лише від правильності дій хірурга і адекватності їх клінічній ситуації. Для запобігання цим травмам важливими вимогами до хірурга і технології виконання операції з приводу зоба вважаємо такі: знання анатомії передньої та бічних ділянок шиї, гортані, верхнього переднього і заднього середостінь; володіння елементами технології та послідовності проведення операції на щитоподібній залозі залежно від клінічної ситуації (зокрема шийний, загруднинний, рецидивний зоб, компресійний синдром); сухе операційне поле і спокійне, без поспіху, виконання операції при адекватному освітленні, в складних ситуаціях диференціації тканин — використання оптики; застосування інтраопераційного переривчастого чи постійного нейромоніторингу.

Біографії авторів

О. В. Шідловський, Тернопільський національний медичний університет імені І. Я. Горбачевського

проф. кафедри загальної хірургії

В. О. Шідловський, Тернопільський національний медичний університет імені І. Я. Горбачевського

проф. кафедри хірургії № 1 з урологією, малоінвазивною хірургією ім. професора Л. Я. Ковальчука

М. І. Шеремет, Буковинський державний медичний університет, Чернівці

доцент кафедри хірургії № 1

С. І. Дуць, Тернопільський національний медичний університет імені І. Я. Горбачевського

асистент кафедри хірургії № 1 з урологією, малоінвазивною хірургією ім. професора Л. Я. Ковальчука

Посилання

Lahey FH. Routine dissection and demonstration of the recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 1938;66:775-7.

Babu RD, Paul D. Laryngeal Nerves and Voice Change in Thyroid Surgery. Indian J Surg Oncol. 2022;13(1):99-108. doi: 10.1007/s13193-021-01318-4.

Fundakowski CE, Hales NW, Agrawal N, et al. Surgical management of the recurrent laryngeal nerve in thyroidectomy: American Head and Neck Society Consensus Statement. Head Neck. 2018;40(4):663-75. doi: 10.1002/hed.24928.

Vural V, Comcali B, Saylam B, Coskun F. Identification of the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy can affect the complication rate. Ann Ital Chir. 2021;92:217-26. PMID: 33617481.

Bai B, Chen W. Protective Effects of Intraoperative Nerve Monitoring (IONM) for recurrent laryngeal nerve injury in thyroidectomy: Meta-analysis. Sci Rep. 2018;8:7761. https://doi.org/10.1038/s41598-018-26219-5.

Vasileiadis I, Karatzas T, Charitoudis G, Karakostas E, Tseleni-Balafouta S, Kouraklis G. Association of intraoperative neuromonitoring with reduced recurrent laryngeal nerve injury in patients undergoing total thyroidectomy. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;142(10):994-1001. doi: 10.1001/jamaoto.2016.1954. PMID: 27490310.

Filippo C, Valeria M, Valeria P, et al. Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring in unconventional thyroid surgery. Clin Case Rep. 2022;10(7):e6137. doi: 10.1002/ccr3.6137.

Shidlovskyi OV, Sheremet MI, Shidlovskyi VO. et al. Electrophysiological identification of nerves of the larynx among the tissues of operative wound in goiter surgeries. Arch. Balkan Med. Union. 2017;52(4):408-13.

Gibson MM, Chen AY. Intermittent Neuromonitoring of the Recurrent Laryngeal and Vagus Nerves: the Ins and Outs. Current Otorhinolaryngol. Reports. 2021;9:316-25. DOI: 10.1007/s40136-021-00351-9.

Barczyński M, Konturek A, Pragacz K. et al. Intraoperative nerve monitoring can reduce prevalence of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid reoperations: results of a retrospective cohort study. World J. Surg. 2013;38(3):599-606. DOI: 10.1007/s00268-013-2260-x.

Uludağ M, Tanal M, İşgör A. A Review of Methods for the Preservation of laryngeal nerves during thyroidectomy. Sisli Etfal Hastan Tip Bul. 2018; 52(2):79-91. DOI: 10.14744/SEMB.2018.37928.

Scharpf J, Liu JC, Sinclair C, et al. Critical Review and Consensus Statement for Neural Monitoring in Otolaryngologic Head, Neck, and Endocrine Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;166(2):233-48. doi: 10.1177/01945998211011062.

Sapalidis K, Papanastasiou A, Fyntanidou V, et al. Comparison between magnification techniques and direct vision in thyroid surgery: a systematic review and meta-analysis. Medicina (Kaunas). 2019;55(11):725. doi: 10.3390/medicina55110725.

Singaporewalla RM, Tan BC, Rao AD. The lateral «backdoor» approach to open thyroid surgery: A comparative study. Asian J Surg. 2018;41(4):384-88. doi: 10.1016/j.asjsur.2017.05.003.

Chen JY, Shen Q. A New technique for identifying the recurrent laryngeal nerve: our experience in 71 patients. Chin Med J (Engl). 2018;131(7):871-2. doi: 10.4103/0366-6999.228241.

Liddy W, Wu CW, Dionigi G, et al. Varied recurrent laryngeal nerve course is associated with increased risk of nerve dysfunction during thyroidectomy: results of the surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery study, an international multicenter prospective anatomic and electrophysiologic study of 1000 monitored nerves at risk from the International Neural Monitoring Study Group. Thyroid. 2021;31(11):1730-40. doi: 10.1089/thy.2021.0155. PMID: 34541890.

Ching HH, Kahane JB, Foggia MJ, Barber AE, Wang RC. Medial Approach for the Resection of Goiters with Suprahyoid, Retropharyngeal, or Substernal Extension. World J Surg. 2018;42(5):1415-23. doi: 10.1007/s00268-018-4576-z.

Wojtczak B, Sutkowski K, Kaliszewski K, Głód M, Barczyński M. Experience with intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve improves surgical skills and outcomes of non-monitored thyroidectomy. Langenbecks Arch Surg. 2017;402(4):709-17. doi: 10.1007/s00423-016-1449-5.

Pei M, Zhu S, Zhang C, Wang G, Hu M. The value of intraoperative nerve monitoring against recurrent laryngeal nerve injury in thyroid reoperations. Medicine (Baltimore). 2021;100(51):e28233. doi: 10.1097/MD.0000000000028233.

Heikkinen M, Mäkinen K, Penttilä E, et al. Incidence, risk factors, and natural outcome of vocal fold paresis in 920 thyroid operations with routine pre- and postoperative laryngoscopic evaluation. World J Surg. 2019;43(9):2228-34. doi: 10.1007/s00268-019-05021-y. PMID: 31065775.

Thomas AM, Fahim DK, Gemechu JM. Anatomical variations of the recurrent laryngeal nerve and implications for injury prevention during surgical procedures of the neck. Diagnostics (Basel). 2020;10(9):670. doi: 10.3390/diagnostics10090670.

Aygun Т, Demircioglu MK, Demircioğlu ZG, et al. Influence of Recurrent Laryngeal Nerve Variations on Vocal Cord Paralysis. Erciyes Med. J. 2022; 44(2):156-60. DOI: 10.14744/etd.2021.92972.

Kandil E, Anwar MA, Bamford J, Aslam R, Randolph GW. Electrophysiological identification of nonrecurrent laryngeal nerves. Laryngoscope. 2017;127(9):2189-93. doi: 10.1002/lary.26407.

Parson SH. Clinically Oriented Anatomy. 6th ed. J Anat. 2009;215(4):474. doi: 10.1111/j.1469-7580.2009.01136.x.

Miyauchi A, Masuoka H, Nakayama A, Higashiyama T. Innervation of the cricothyroid muscle by extralaryngeal branches of the recurrent laryngeal nerve. Laryngoscope. 2016;126(5):1157-62. doi: 10.1002/lary.25691.

Makay O, Icoz G, Yilmaz M, et al. The recurrent laryngeal nerve and the inferior thyroid artery — anatomical variations during surgery. Langenbecks Arch Surg. 2008;393:681-5 https://doi.org/10.1007/s00423-008-0320-8.

Henry BM, Vikse J, Graves MJ, et al. Extralaryngeal branching of the recurrent laryngeal nerve: a meta-analysis of 28,387 nerves. Langenbecks Arch Surg. 2016;401(7):913-23. doi: 10.1007/s00423-016-1455-7.

Samdani SK, Meena RK. Study of extra laryngeal branching of recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. JMSCR. 2019;7(5):409-16. DOI: 10.18535/jmscr/v7i5.67.

Cirocchi R, Arezzo A, D’Andrea V. et al. Intraoperative neuromonitoring versus visual nerve identification for prevention of recurrent laryngeal nerve injury in adults undergoing thyroid surgery. Cochrane Database Syst. Rev. 2019;1(1):CD012483. DOI: 10.1002/14651858.cd012483.

Cernea CR, Ferraz AR, Nishio S, et al. Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve. Head Neck. 1992;14(5):380-3. DOI: 10.1111/j.1445-2197.2010.05440.x.

Friedman M, Wilson MN, Ibrahim H. Superior laryngeal nerve identification and preservation in thyroidectomy. Operative Techniques Otolaryngology — Head and Neck Surgery. 2009;20(2):145-51. DOI: 10.1016/j.otot.2009.02.010.

Gurleyik E, Gurleyik G. Intraoperative monitoring of external branch of the superior laryngeal nerve: functional identification, motor integrity, and its role on vocal cord function. J. Investig. Surg. 2017;31(6):509-14. DOI: 10.1080/08941939.2017.1362489.

Aygün N, Uludağ M, Isgör A. Contribution of intraoperative neuromonitoring to the identification of the external branch of superior laryngeal nerve. Turk. J. Surg. 2017;33(3):169-74. DOI: 10.5152/turkjsurg.2017.3645.

Uludag M, Aygun N, Kartal K, et al. Contribution of intraoperative neural monitoring to preservation of the external branch of the superior laryngeal nerve: a randomized prospective clinical trial. Langenbecks Arch. Surg. 2017;402(6):965-66. DOI: 10.1007/s00423-016-1544-7.

Shidlovskyi VO, Shidlovskyi OV, Dyvak MP. Electrophysiological identification and monitoring of laryngeal nerves during operations on the thyroid and parathyroid glands. Ternopil: ТNMU, 2019:64 p [in Ukrainian].