Алгоритм діагностики субклінічної гіперкортизолемії у пацієнтів з інциденталомами надниркових залоз та його реалізація у середовищі MS Excel

Анотація

Мета дослідження — оптимізувати діагностику субклінічної ендогенної гіперкортизолемії та розробити діагностичний алгоритм для пацієнтів з інциденталомами надниркових залоз (НЗ) на підставі аналізу даних анамнестичних, клінічних, інструментальних та лабораторних досліджень.

Матеріали та методи. Дослідження 310 прооперованих з приводу утворень НЗ пацієнтів передбачало клінічну оцінку наявності компонентів метаболічного синдрому (надмірної маси тіла, ожиріння, артеріальної гіпертензії (АГ), порушень вуглеводного обміну, дисліпідемії) та показників гормональної активності утворення НЗ (вміст адренокортикотропного гормону (АКТГ) у плазмі крові, добова екскреція кортизолу, рівень кортизолу натще після 1 мг дексаметазонового супресивного тесту (ДСТ), вміст альдостерону, реніну та їх співвідношення). Обстеження проведено за алгоритмом, розробленим згідно з міжнародними клінічними рекомендаціями з діагностики синдрому Кушинга та рекомендаціями щодо підтвердження автономної продукції кортизолу. Пацієнтів розподілили на групи за даними патогістологічного дослідження (ПГД) після операції: група 1 — 244 (78,7 %) хворих з гормонально активними аденомами, група 2 —  66 (21,3 %) пацієнтів, у яких підтверджено гормонально неактивні утворення (мієлоліпоми, кісти, гангліоневроми, міксоми, гематоми).

Лабораторні дослідження передбачали визначення рівня кортизолу і альдостерону в крові методом електрохемілюмінісцентного аналізу за допомогою автоматичного імуноаналізатора-фотометра Cobas e411 (Roche Diagnostics, Німеччина), АКТГ і реніну в плазмі крові та кортизолу в добовій сечі — методом імуноферментного аналізу за допомогою апарата iEMS Reader MF & Multiskan (ThermoLabsystems, Фінляндія) з використанням реактивів Biomerica Inc. (США). Мультиспіральну комп’ютерну томографію НЗ проводили за допомогою томографа Toshiba Corporation (Японія). Патоморфологічне дослідження видалених утворень НЗ виконано методом світлової мікроскопії.

Статистичну обробку клініко-лабораторних результатів здійснювали параметричними та непараметричними методами залежно від типу даних та характеру їх розподілу (t-критерій Стьюдента, критерій Манна — Уїтні, критерій c², кутове перетворення Фішера, рангова кореляція Спірмена, ROC-аналіз). При побудові діагностичного алгоритму використовували неоднорідну послідовну процедуру Вальда. Для накопичення і обробки даних застосували програму MS Excel 2013 і додатки до неї, а також програму статистичного аналізу StatPlus Pro v.7 (Analyst Soft Inc., США, ліцензія № 21735752).

Результати. Серед пацієнтів обох груп переважали жінки. Порівняльний аналіз виявив статистично значущу різницю за віком — пацієнти з гормонально активними утвореннями були старшого віку, більшість з них мали АГ (68,4 і 36,4 %, p < 0,05) та цукрового діабету (ЦД) 2 типу (27,0 і 13,6 %, p < 0,05). Супутній первинний гіперальдостеронізм підтверджено у 36 (22,5 %) пацієнтів. Установлено статистично значущу різницю між групами за показниками ліпідного обміну (холестерин та ліпопротеїни низької густини). За результатами ROC-аналізу, тест із застосуванням рівня кортизолу після 1 мг ДСТ має чутливість 90 %, специфічність — 74 % при граничному рівні 1,7 мкг/дл. Другим за значущістю скринінговим тестом для підтвердження субклінічної гіперкортизолемії є вміст АКТГ — при граничному рівні ≤ 10 пг/мл він має чутливість 80 %, специфічність — 56 %. Показник добової екскреції кортизолу має чутливість 71 %, специфічність — 82 %. За методом, який ґрунтується на неоднорідній послідовній процедурі Вальда, розроблена інтегральна модель для підтвердження чи заперечення гіперкортизолемії у пацієнта з інциденталомою НЗ. Для оцінки залучено показники, які демонструють найбільшу клінічну та лабораторну діагностичну якість, — вік, наявність АГ, ЦД 2 типу, надмірної маси тіла, дисліпідемії та лабораторні показники, що мають найвищу чутливість та специфічність, — рівень кортизолу після 1 мг ДСТ, АКТГ, добова екскреція кортизолу. Для автоматизації послідовної процедури створено електронну таблицю у програмі MS Excel з використанням вбудованих математичних та логічних функцій, яка суттєво спрощує процедуру прийняття рішення.

Висновки. Для підтвердження наявності субклінічної ендогенної гіперкортизолемії у пацієнта з одно/двобічними утвореннями НЗ доцільно використовувати інтегральний алгоритм діагностики, який містить анамнестичні (вік, стать), клінічні (наявність АГ, ЦД 2 типу) і лабораторні (рівень кортизолу після 1 мг ДСТ, АКТГ, добова екскреція кортизолу, глюкоза в плазмі крові, холестерин,  ліпопротеїни низької густини) показники. Використання розробленої діагностичної моделі дає змогу підтвердити або заперечити автономну продукцію кортизолу у пацієнта з інциденталомою НЗ з чутливістю 94,9 % та специфічністю 83,3 %. Загальна діагностична ефективність методу (при 12 % невизначених діагнозів) становить 84,9 %.

Ключові слова: субклінічна гіперкортизолемія, синдром Кушинга, інциденталома надниркової залози, послідовна процедура Вальда, ROC-аналіз.