Систематична профілактична дисекція шиї в лікуванні папілярного раку щитоподібної залози. Більше «за», ніж «проти»

Анотація

Мета роботи — оцінити ефективність хірургічного лікування папілярного раку щитоподібної залози, зокрема проаналізувати частоту персистенції локорегіонарного метастазування на підставі як патоморфологічного висновку (золотого стандарту), так і непрямих ознак (рівень стимульованого тиреоглобуліну (ТГ) та накопичення радіофармпрепарату в зонах, характерних для розташування метастатичних депозитів), наявність специфічних післяопераційних ускладнень (післяопераційний парез/параліч внутрішніх м’язів гортані та післяопераційний гіпопаратиреоз і гіпокальціємія) в ранній та віддалений післяопераційний період залежно від обсягу оперативних втручань. Матеріали та методи. Ретропроспективно про­­аналізовано результати лікування пацієнтів папілярним раком щитоподібної залози. Наявність прихованих метастазів оцінили за результатами радіойодтерапії у 829 пацієнтів, яких розподілили на дві групи залежно від обсягу оперативних втручань: основну (n = 244) — тиреоїдектомія із систематичною профілактичною дисекцією шиї (СПДШ) і порівняння (n = 585) — тиреоїдектомія з дисекцією (лише у разі верифікованих на доопераційному етапі метастазів). Частоту персистенції локорегіонарних метастазів визначали за допомогою однофотонної емісійної комп’ютерної томографії/комп’ютерної томографії SymbiaT6 з 131I та рівнем стимульованого ТГ і антитіл до тиреоглобуліну через 4—5 тиж після операції. Наявність (або відсутність) хірургічних ускладнень (парез/параліч гортані, гіпопаратиреоз і гіпокальціємія) оцінювали до та після операції. Результати та обговорення. Частота виявлення метастазів після операції в основній групі була значно більшою, ніж у групі порівняння: від 30,3 % у групі середнього ризику до 14,2 % у групі високого ризику (загалом 66,8 і 36,2 %, p < 0,01), а після радіойодтерапії — значно меншою (13,5 та 23,2 %, p < 0,01). ROC-криві, побудовані на основі даних основної групи та групи порівняння, дали схожі результати: площа під кривою, яка характеризує якість моделі (AUC), досить велика та майже однакова (0,898 та 0,891), що підтверджує обґрунтованість застосування показника ТГ як маркера наявності метастазів. Коефіцієнт Юдена в обох випадках приблизно однаковий (0,717 та 0,699) і досягається за майже однакових порогів рівня ТГ — 9,8 і 9,0 нг/мл відповідно. Систематичне дослідження стану гортані не виявило статистично значущої відмінності за частотою виникнення парезу гортані в ранній післяопераційний період (12,02 і 11,33 %). Відзначено слабку тенденцію до зростання частоти латеральної дисекції, яка не є статистично значущою (12,02 та 13,85 %). Контрольне обстеження гортані у віддалений післяопераційний період (≥ 6 міс) виявило частоту однобічних паралічів гортані від 0,89 % у групі з центральною дисекцією до 1,54 % у групах спостереження, відмінність між групами статистично незначуща. Дослідження вмісту паратгормону та іонізованого кальцію показало незначне збільшення частоти гіпопаратиреозу та гіпокальціємії в ранній післяопераційний період в групі з центральною ди­­секцією, але у віддалений період відмінності за частотою виявлення постійних форм гіпопаратиреозу і гіпокальціємії, котрі потребують замісної терапії, були статистично незначущими. Висновки. СПДШ сприяє видаленню субклінічних метастазів і зниженню ризику розвитку локорегіонарного рецидиву, забезпечує підвищену точність визначення стадійності процесу та оцінку прогнозу, створює передумови для визначення показань до радіо­­йодтерапії за рівнем стимульованого тиреоглобуліну. СПДШ не підвищує частоти перманентних післяопераційних специфічних ускладнень і знижує ризик повторних операцій майже на 10 %.