Ефективність мультимодальної аналгезії у пацієнтів із захворюванням щитоподібної залози

Анотація

Актуальність. Мультимодальна (збалансована) аналгезія є необхідним компонентом периопераційного анестезіологічного менеджменту для зниження насамперед побічної дії наркотичних (опіоїдних) анальгетиків, яка може заважати швидшому відновленню пацієнтів у післяопераційному періоді.

Збалансована (мультимодальна) аналгезія (ЗММА) передбачає одночасне використання двох або більше анальгетиків, що мають різні механізми дії і дозволяють досягти адекватного знеболення при мінімумі побічних ефектів, властивих призначенням великих доз одного анальгетика в режимі монотерапії.

Додавання регіональних методів знеболення (білатеральна блокада поверхневого шийного сплетіння – ББПШС) в комплекс ЗММА дозволяє знизати рівень застосування опіатів та покращити перебіг раннього післяопераційного періоду при виконанні тиреоїдектомій [1].

Мета: Оцінка ефективності комплексу ЗММА на тлі загальної анестезії севофлураном у пацієнтів з раком щитоподібної залози, яким виконується тиреоїдектомія в умовах спеціалізованого ендокринологічного центру.

Матеріали та методи. На базі наукового відділу ендокринної хірургії Українського науковопрактичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України було включено 96 пацієнтів в дослідження. Комплекс ЗММА включав у себе премедикацію за 25-30 хвилин за принципом pre-emptive analgesia (внутрішньовенне введення дексаметазону 4-8 мг, НПЗП з ліпофільними властивостями – декскетопрофену 50 мг) та ББПШС 0,5% розчином бупівакаїну по 8,0-10,0 мл (40-50 мг) з кожної сторони, а також внутрішньовенне введення метоклопраміду 20 мг. Цей комплекс ЗММА був застосований 47 пацієнтам з раком щитоподібної залози, які склали групу збалансованої аналгезії (група ЗАС). Групу контролю (група К-С) склали 49 хворих з раком щитоподібної залози, яким виконувались тиреоїдектомії за традиційною в клініці методикою анестезіологічного забезпечення без застосування ББПШС та введення НПВП до розрізу. Оперативні втручання виконувались в умовах загальної анестезії із ШВЛ у вигляді низько-потокової інгаляційної анестезії севофлураном в групі К-С та мінімальнопотокової інгаляційної анестезії в групі ЗА-С. Аналгетичний компонент забезпечувався введенням фентанілу. Традиційна методика анестезіологічного забезпечення в групі К-С включала премедикації шляхом внутрішньом’язового введення 1,0 мл Омнопону ЗН з 1% розчином димедролу 1,0 мл за 30-40 хвилин до початку операції; з антиеметичною метою на початку операції призначали метоклопрамід внутрішньовенно в дозуванні 10 мг. В післяопераційному періоді в групі ЗА використовувалось знеболення за принципом preventive analgesia [2]: внутрішньовенно вводився декскетопрофен кожні 8 годин протягом 2 діб. Парацетамол або метамізол натрію в дозуванні 1000 мг вводилися внутрішньовенно кожні 12 годин. В групі К застосовувалися морфін 10 мг через 3-4 години після операції, декскетопрофен або метамізол натрію через 4-6 годин після морфіну.

Виконувалась оцінка аналгетичного компонента анестезії та рівня післяопераційного болю за ВАШ. Частота виникнення післяопераційної нудоти і блювання (ПОНБ) оцінювалась за шкалою [3], де 0 = відсутні нудота і/або блювання, 1 = нудота, 2 = позиви до блювання, 3 = блювання). Важка ПОНБ оцінювалась як сумарна частота показників 2 и 3.

Статистичну обробку одержаних даних проводили за допомогою програмного забезпечення Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) з використанням параметричних і непараметричних методів.

Результати. Аналізуючи данні, було відмічено, що загальне споживання фентанілу за операцію було найнижчим в групі ЗА-С (283,4±12,4 мкг за операцію), а в К-С становило 376,9±12,9 мкг за операцію. Таким чином, нами виявлено, що базова анестезія севофлураном з додаванням ББПШС в групі ЗА-С сприяє достовірно меншому споживанню фентанілу, ніж в групі К-С при моноанестезії севофлураном. Впровадження комплексу ЗММА із застосуванням ББПШС, дексаметазону, декскетопрофену мало суттєвий позитивний вплив на застосування наркотичних анальгетиків в післяопераційному періоді. Так, в групі ЗА-С вдалося повністю відмовитися від застосування наркотичних анальгетиків в післяопераційному періоді, тоді як в групі К-С вони були застосовані для знеболення протягом першої доби відповідно у 91,3% хворих (достовірна різниця між групами ЗММА та контролю (p <0,05) за критерієм Пірсона) у вигляді внутрішньом’язової ін’єкції морфіну або омнопону. Також було відмічено, що рівень болю за ВАШ через 3 години після закінчення операції був найнижчим в групі ЗА-С (18,7±1,4 мм) і мав достовірну (p <0,05) різницю з відповідним показником у групі К-С (44,9±1,2 мм). Так, рівень болю за ВАШ через 3 години в групі ЗА-С був нижчим на 58,4%, ніж в групі К-С. Рівень болю за ВАШ був вищим в групі К-С, ніж в групі ЗА-С. Було відмічено, що загальна сума балів за шкалою ПОНБ була достовірно (p <0,05) нижчою в групі ЗА-С (0,41±0,11) порівняно з групою К-С (0,92±0,12). Ми вважаємо, що зниження частоти ПОНБ в групі ЗА-С зумовлено достовірно нижчим рівнем болю, який є одним із тригерів нудоти та блювання [4], зменшенням інтраопераційного застосування опіоїдів та повною відмовою від їх використання в післяопераційному періоді, обов’язковим включенням в комплекс поєднання ББПШС і премедикації «на столі» із застосуванням дексаметазону та декскетопрофену, введення метоклопраміду перед індукцією анестезії.

ВИСНОВКИ

1. Інтраопераційне споживання анальгетиків, зокрема фентанілу, статистично значимо (p <0,05) нижче при застосуванні поєднаної інгаляційної анестезії севофлураном з додаванням ЗММА із ББПШС порівняно з моноанестезією севофлураном.
2. Комбінація декскетопрофену з інгібіторами ЦОГ-3 (парацетамолом або метамізолом) в групі ЗА-С підтримувала тривалу анестезуючу та аналгетичну дію ББПШС і давала змогу відмовитися від наркотичних анальгетиків у післяопераційному періоді.
3. Комплекс ЗММА із ББПШС, дексаметазоном та декскетопрофеном був більш ефективний, ніж традиційні методики багатокомпонентного знеболення в контрольній групі наркотичними та ненаркотичними анальгетиками. Група ЗА-С мала найкращий рівень післяопераційного знеболення, достовірно (p <0,05) менший показник болю за ВАШ в перші 6 годин порівняно з групою контролю.
4. Застосування комплексу ЗММА дає покращення показників ПОНБ – достовірне зниження частоти клінічно значущих ПОНБ з 26,0% в групі К-С до 11,3% в групі ЗА-С.