Гемодинаміка та доставка кисню у пацієнтів з тиреотоксикозом при інгаляційній анестезії - Тарасенко, С. О.; Кунатовський, М. В.; Дубров, С. О.; Єфімова, О. О. (Clinical Endocrinology and Endocrine Surgery, 2018)
Мета: Вивчити показники центральної гемодинаміки та доставки кисню у пацієнтів з синдромом тиреотоксикозу під час операції тиреоїдектомії при застосуванні інгаляційної анестезії (IA) за низько-потоковим (ІНПА) або мінімально-потоковим (ІМПА) контуром. Матеріали та методи. В дослідження включено 90 пацієнтів з синдромом тиреотоксикозу, які були прооперовані під загальною ІА севофлураном із інтубацією трахеї та штучною вентиляцією легень. 44 пацієнтам (група ПА) була проведена поєднана анестезія у вигляді ІМПА із потоком свіжої газової суміші (FGF) 400 мл/хв із поєднанням з білатеральною блокадою поверхневого шийного сплетення (ББПШС) 0,5% бупівакаїном по 7,5-10,0 мл. 46 пацієнтам (група МА) була проведена моноанестезія ІНПА севофлураном із FGF = 500-700 мл/хв. Доопераційно проводилось Допплерехокардіографічне (ДопплерЕхоКГ) дослідження, в периопераційному періоді проводилось вимірювання систолічного (АТс) та діастолічного (АТд) артеріального тиску, середнього АТ (СрАТ), пульсового тиску (ПТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС). Показники центральної гемодинаміки (хвилинний об’єм кровообігу – ХОК, серцевий індекс – СІ) вивчали за допомогою метода esCCO™. Розраховували доставку кисню (DO2) та загальний периферичний судинний опір (ЗПСО). Вхідні дані для розрахунку показників центральної гемодинаміки, доставки кисню вимірювали на наступних етапах: 1-й ЕТАП – первинний огляд анестезіолога; 2-й ЕТАП – надходження пацієнта до операційної (пацієнт на операційному столі, підключений до монітору); 3-й ЕТАП – відразу після ввідної анестезії та інтубації трахеї; 4-й ЕТАП – початок операції; 5-й ЕТАП – безпосереднє видалення ЩЗ; 6-й ЕТАП – після ушивання ран (кінець операції); 7-й ЕТАП – через 24 години після операції. Результати та обговорення. На 1-му та 2-му етапах показники АТс, АТд, СрАТ, ПТ, ЧСС були в межах референтних значень в обох групах. На 3-му етапі відмічені найнижчі показники СрАТ, ПТ, АТс, АТд. СрАТ на 3-му етапі становив 77,57±1,14 мм рт. ст. та 75,87±1,15 мм рт. ст. відповідно в групах ПА і МА. Зниження становило 24,32±0,81% в групі ПА та 27,91±0,82% для групи МА (достовірна різниця з 2 етапом, р <0,01). За абсолютними показниками і відносним коливанням АТс, АТд, СрАТ не відмічено абсолютної або відносної гіпотензії. В групах ПА та МА показники ПТ становили 39,02±0,76 мм рт. ст. і 40,02±0,79 мм рт. ст. відповідно (достовірна різниця із попереднім етапом за критерієм Уілкоксона, p <0,01). Рівень зниження ПТ на 3-му етапі відносно 2-го етапу становив 22,41±0,67% та 23,14±0,71% відповідно в групах ПА та МА. На 4-6 етапах відмічена стабілізація параметрів системної гемодинаміки. На 7-му етапі не було достовірної різниці між попередніми показниками. На 1-му та 2-му етапах відмічаються стабільні показники ХОК та доставки кисню в обох групах. На 3-му етапі в групі ПА відмічено достовірне (p <0,001) зниження від рівня 2-го етапу на 18,67±1,42% до 4,88±0,16 л/хв. DO2 також знижується статистично достовірно (p <0,0001) на 12,86±1,47% пропорційно зниженню ХОК до мінімальних значень серед усіх етапів дослідження аж до 478,1±13,1 мл/хв•м2. В групі МА на 3-му етапі після ввідної анестезії відмічено статистично достовірне (p <0,01) зниження на 18,78±1,71% ХОК до 4,80±0,16 л/хв із зниженням DO2 на 15,86±1,51% від показника 2-го етапу до рівня 446,8±8,4 мл/хв•м2. На 3-му етапі показник ЗПСО в підгрупі ЗА-С був найнижчим в групі ПА і становив1237,9±42,7 дин•с/см5 (зниження у порівнянні з 2-м етапом має статистично значущу різницю, р=0,036), в групі МА ЗПСО також статистично достовірно знижується (р=0,0163) до 1192,9±42,7 дин•с/см5. Відсутня статистично значуща різниця між групами ПА та МА по рівню ЗПСО та ХОК. Як в групі ПА, так і в групі МА виявлено, що найнижчі показники СВ та DO2 спостерігаються на 3-му етапі під час індукції анестезії та насиченні ІА. Але показник DO2 на 3-му етапі статистично достовірно (р <0,0011) нижче в групі МА порівняно з групою ПА (на перших 2-х етапах статистично значуща різниця між підгрупами відсутня). Ми вважаємо таку різницю впливом індукції севофлурану на гемодинаміку та більш інтенсивні параметри початкового FGF на етапі індукції в групі МА порівняно з групою ПА. На 4-му етапі в групі ПА відмічено підвищення ХОК до 5,20±0,14 л/хв (р=0,574) та 5,15±0,14 л/хв, DO2 на 6,93±0,13% до 505,8±12,0 мл/хв•м2 (р=0,021). На 4-му етапі в групі МА відмічено поступове статистично достовірне (p <0,01) підвищення СВ на 7,29±1,12% до 5,15±0,14 л/хв. Показник DO2 також статистично достовірно (p <0,01) зростав на 8,42±0,21% порівняно з попереднім етапом та становив 480,6±10,2 мл/хв•м2. На 5-му етапі, як найбільш агресивному етапі оперативного втручання, нами відмічено підвищення ХОК до 5,45±0,14 л/хв (р=0,568) та 5,36±0,13 л/хв (р=0,534) в групах ПА та МА відповідно, DO2 зростає до 521,5±10,5 мл/хв•м2 (p <0,01) та 499,6±9,2 мл/хв•м2 в групах ПА та МА відповідно, різниця між групами достовірна. Зберігається статистично достовірна різниця між підгрупами ПА та МА на 5-му та 6-му етапах за показниками DO2. Таким чином, застосування початкового FGF=2000 мл/хв та ІМПА з FGF=400 мл/хв при базовій ІА в групі ПА меншою мірою знижує DO2 у порівнянні з FGF=4000 мл/хв та ІНПА з FGF=500–700 мл/хв в групі МА. На 7-му етапі між групами не відмічено статистично достовірної різниці за DO2 (p >0,05). Висновки ІА севофлураном має негативний вплив на показники гемодинаміки. Найбільша депресія показників гемодинаміки (АТс, АТд, СрАТ. ПТ, ХОК, СІ, ЗПСО) відмічена на 3-му етапі – після ввідної анестезії та інтубації трахеї та початку базової анестезії. На 4-7 етапах було відмічено стабілізацію параметрів АТс, АТд, СрАТ, ЧСС. Не відмічено відстроченого негативного впливу севофлурану на показники системної гемодинаміки. На 4–6 етапах найвищі показники DO2 відмічені в групі ПА, які мали статистичну достовірність з групою МА. Застосування початкового FGF=2000 мл/хв та ІМПА з FGF=400 мл/хв при базовій ІА в групі ПА меншою мірою знижує DO2 у порівнянні з FGF=4000 мл/хв та ІНПА з FGF=500–700 мл/хв в групі МА.